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舟山市职工医疗互助保障实施办法

作者:市总职工维权帮扶中心   发布时间:2012-06-05 15:30
    第一章   总  则
    第一条  为了贯彻落实“三个代表”重要思想,发扬广大职工团结友爱、互助互济的光荣传统,帮助患病住院职工减轻基本医疗保险个人自负医疗费负担,缓解患病职工的生活困难,促进职工队伍的团结和社会稳定,经舟山市职工医疗互助保障会研究决定,特制定本办法。
    第二条  舟山市职工医疗互助保障工作由市总工会领导,市职工医疗互助保障会按照总体部署、分步实施的要求组织实施。
    第三条  《舟山市职工医疗互助保障实施办法》(以下简称本办法),作为舟山市职工基本医疗保险的补充配套措施。
    第二章   互助对象
    第四条  凡已参加舟山市基本医疗保险的、工会组织关系属舟山市总工会主管和协管单位的在职职工[不含县(区)在职职工],可由所在单位工会以团体为单位集体参加医疗互助保障活动。
    参加医疗互助保障单位的职工参保面不少于本单位参加基本医疗保险职工总数的80%,职工人数在50人以下的单位须全体参加。
    第三章   保障费
    第五条  职工住院医疗互助补充保障金来源由单位和个人缴纳、工会经费补助、政府补贴等三方面构成,专门用于职工住院医疗互助保障。
    第六条  职工住院医疗互助补充保障费坚持统筹管理、互助互济、以支定收的原则。统筹管理即参保单位工会上缴的保障费由市职工医疗互助保障会集中管理、统筹使用;互助互济即参保单位工会上缴的保障费由市职工医疗互助保障会统一结算、节余不退;以支定收,即保障费根据年度测算一年一定。每年保障费暂定为每人50元。被保障人在一个保障期内只能投保一份。参保方式一年一保或两年连保,由参保单位自行选择。
    第七条  职工保障费由参保单位工会集体上缴。保障费可由单位或个人缴纳。由单位和个人共同缴纳的,具体比例由各单位自行确定。缴费方式可自愿选择一年一缴或两年一缴。两年一缴的参保单位,第二个保障年度人员发生变化的,可调换。缴纳互助保障金原则上只增不减。
    第四章   保障期限
    第八条  职工住院医疗互助保障一个保障期限为一年,即当年5月1日至次年4月30日。一个保障期满后可连续参保。
    第五章   保障程序
    第九条  职工住院医疗互助保障费由参保单位工会指定专人负责收缴。各参保单位工会应在当年4月底前,将符合要求的参保单、参保人员的名单清册(姓名、身份证号码)、保障费等材料,送交市职工医疗互助补充保障会办公室(帮扶中心)审验、办理相关参保手续。
    第六章   保障给付
    第十条  申请领取职工住院医疗互助保障金,应提供以下材料:
    1、舟山市职工医疗互助保障金给付申请表;
    2、参保对象的身份证原件或复印件;
    3、舟山市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用申报拨付审核表原件和复印件。
    第十一条  保障人应在社保机构住院医疗费用结算后一个月内,随带第九条规定的所需材料,到市职工医疗互助保障会办理互助保障金审批、结算手续,保障会在收到参保对象齐备真实的材料后在2个工作日内给付互助保障金。
    第七章   保障责任
    第十二条  本办法保障责任范围为参加舟山市本级基本医疗保险的在职职工,按基本医疗保险认定、医保指定医院住院、医保报销范围内统筹基金支付后的起付标准及起付标准以上由单位和个人按比例负担费用,根据个人自负医疗额度,分别按以下比例分段给付互助保障金:
    1、基本医疗保险住院医疗费的统筹基金起付标准按25%给付互助保障金。
    2、扣除统筹基金起付标准,社保结算后的个人自负医疗费用在5000元(含)以下,按35%给付互助保障金;5000元至10000元(含)部分,按55%给付互助保障金;10000元以上部分,按65%给付互助保障金(以上各档个人自负医疗费实行分段计算)。
    3、凡是连续三年参保人员、首次给付互助保障金的:基本医疗保险住院医疗费的统筹基金起付标准按30%给付互助保障金;扣除统筹基金起付线,社保结算后的个人自负医疗费用在5000元(含)以下,按40%给付互助保障金。
    4、参保人员因社保机构认定的特殊病种门诊治疗发生的医疗费,在社保结算后的个人自负医疗费按40%给付互助保障金。
    5、在一个保障年度内,每份互助保障金累计给付最高不超过2.0万元。
    6、保障期满保障责任即告终止。
    第八章   除外责任
    第十三条  对以下所列情况之一的,不负给付医疗互助保障金的责任:
    1、非参保对象;
    2、不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用;
    3、工伤、女职工生育等医疗费用;
    4、斗殴、违法造成伤害的医疗费用;
    5、保障期满,该治疗尚未结束且未续保,超出保障期治疗天数的医疗费用;
    6、伪造相关材料及各种欺骗、作弊行为;
    7、参保对象以书面形式主动放弃相关保障待遇的。
    第九章   其他
    第十四条  职工医疗互助保障资金实行独立核算,专款专用,其运作、结算和审批由舟山市职工医疗互助保障会负责管理,并接受审计部门审计监督。
    第十五条  市职工医疗互助保障会监事会,对保障费的运作、结算和管理等进行定期和不定期的检查。
    第十六条  本办法自2012年5月1日起施行。
    第十七条  本办法由保障会负责解释。

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